Spitäler als Mängelwesen, Teil 3

Spitäler können die Vielzahl der an sie gerichteten Erwartungen strukturell nicht vollständig erfüllen. Und doch halten die Menschen im Spital den Betrieb aufrecht. Was folgt daraus für die Praxis?

Montagmorgen in einem Spital: Die Notfallstation ist überfüllt, auf den Bettenstationen fehlen Austrittsmöglichkeiten, das Operationsprogramm soll eingehalten werden, im Dienstplan klaffen Lücken, und die Geschäftsleitung erwartet die nächsten Sparvorschläge.

Gleichzeitig gelten sämtliche Ansprüche unverändert weiter. Die Behandlungsqualität darf nicht sinken. Die Mitarbeitenden sollen geschützt werden. Die gesetzlichen Vorgaben sind einzuhalten. Die finanziellen Ziele müssen erreicht werden. Und selbstverständlich steht der Patient im Mittelpunkt.

Jede dieser Forderungen ist berechtigt. Alle gleichzeitig zu erfüllen, ist dennoch unmöglich.

Am Ende der Sitzung sind viele Aufträge verteilt. Verschwunden ist keiner der Widersprüche.

In den ersten beiden Teilen dieser Serie ging es um Spitäler als «permanently failing organizations» und um den Sisyphos-Moment: Spitäler können die Vielzahl der an sie gerichteten Erwartungen strukturell nicht vollständig erfüllen. Ihre Mitarbeitenden halten den Betrieb dennoch Tag für Tag professionell aufrecht – durch Improvisation, Mehrarbeit und ausserordentliches Engagement.

Was folgt daraus praktisch?

Die falsche Antwort wäre Resignation: Wenn die Probleme ohnehin nicht verschwinden, kann man nichts tun. Ebenso falsch wäre das nächste Verbesserungsprogramm mit dem Versprechen, nun werde alles grundsätzlich anders.

Die entscheidende Frage lautet nicht: Wie beseitigen wir sämtliche Mängel? Sondern: Wie bleiben wir handlungsfähig, obwohl wir nicht alle Anforderungen gleichzeitig erfüllen können?

Problem ist nicht gleich Problem

Im Spital bezeichnen wir sehr unterschiedliche Phänomene als «Problem». Um sie bearbeiten zu können, ist es entscheidend, sie auseinanderzuhalten.

Ein unklarer Übergabeprozess, eine unnötige Doppeldokumentation oder eine fehleranfällige Materialbestellung sind grundsätzlich lösbar. Hier sind Analyse, Prozessverbesserung und klare Verantwortlichkeiten angebracht.

Anders verhält es sich mit Zielkonflikten. Ob Betten für Notfälle freigehalten oder für geplante Eingriffe genutzt werden, lässt sich nicht ein für alle Mal richtig entscheiden. Beide Anliegen sind berechtigt. Es braucht deshalb keine endgültigen Lösungen, sondern Regeln und Verfahren für wiederkehrende Abwägungen.

Nicht jedes Problem braucht die gleiche Lösung

Und schliesslich gibt es echte Knappheit. Wenn für die erwarteten Leistungen nicht genügend qualifiziertes Personal da ist, lässt sich das nicht auflösen, indem wir besser kommunizieren oder ein neues Führungsmodell einführen. Dann wird unweigerlich priorisiert: Leistungen verschieben, Wartezeiten verlängern, Ansprüche reduzieren – oder Belastungen auf Mitarbeitende verlagern.

Wer alle drei Arten von Problemen mit Verbesserungsprojekten beantwortet, produziert Projektinflation. Wer umgekehrt alles für strukturell unvermeidlich erklärt, zementiert vermeidbare Missstände. Intelligentes Management beginnt deshalb mit der richtigen Diagnose.

Die Knappheit, zu der man sich nicht bekennen darf

Man könnte folgern, ein Spital müsse seine Knappheit einfach offenlegen und ausdrücklich kommunizieren, welche Ansprüche es nicht mehr erfüllt. Ganz so einfach ist es nicht.

Ein Spital kann nicht ohne Weiteres erklären, dass es künftig weniger sorgfältig behandeln, Arbeitszeitvorgaben nur teilweise einhalten oder notwendige Leistungen nicht mehr erbringen werde. Politisch, rechtlich und professionell bleiben die Erwartungen bestehen – auch wenn die Mittel zu ihrer Erfüllung fehlen.

Damit entsteht eine eigentümliche Differenz zwischen dem, was die Organisation sagt, dem, was sie entscheidet, und dem, was sie tatsächlich tut.

Der Organisationsforscher Nils Brunsson nennt dies «organisierte Scheinheiligkeit» (organized hypocrisy). Der Begriff klingt zunächst wie ein moralischer Vorwurf. Doch es ist Mechanismus, mit dem Organisationen widersprüchliche Erwartungen bearbeiten: Einige Ansprüche durch öffentliche Bekenntnisse bedienen, andere durch formelle Entscheidungen und wieder andere durch das tatsächliche Handeln.

Mit organisierter Scheinheiligkeit bearbeiten Spitäler widersprüchliche Erwartungen

Das Spital bekennt sich zur Gesundheit seiner Mitarbeitenden, beschliesst gleichzeitig Effizienzsteigerungen und hält den Betrieb aufrecht, weil Teams improvisieren und zusätzliche Belastungen auffangen. Reden, Entscheiden und Handeln zeigen in unterschiedliche Richtungen – und gerade dadurch kann die Organisation vorerst weiter funktionieren.

Das ist funktional. Es ist aber nicht harmlos.

Kritisch wird die Scheinheiligkeit, wenn aus einer vorübergehenden Differenz eine dauerhaft gepflegte Fiktion wird: wenn Kennzahlen einen stabilen Betrieb anzeigen, der längst von Überdehnung lebt; wenn Qualitätsversprechen aufrechterhalten werden, während ihre Voraussetzungen erodieren; oder wenn alle Beteiligten wissen, dass Vorgaben nicht einzuhalten sind, dies aber in keinem entscheidungsfähigen Gremium ausgesprochen werden kann.

Paradoxien managen, statt sie wegzureden

Die praktische Aufgabe besteht deshalb nicht darin, dass Reden, Entscheiden und Handeln vollständig übereinstimmen müssen. Unter widersprüchlichen Anforderungen wäre auch das eine Fiktion.

Paradoxie-Management bedeutet vielmehr, die Widersprüche arbeitsfähig zu halten. Führung muss beobachten:

  • Wo unterscheiden sich Anspruch, Entscheidung und tatsächliche Praxis?
  • Welcher Widerspruch wird durch diese Differenz bearbeitet?
  • Wer trägt die daraus entstehenden Belastungen?
  • Wo ist die Differenz noch funktional – und wo wird sie gefährlich?

Damit verändert sich auch die Bedeutung von Transparenz. Es geht nicht darum, jede Abweichung lückenlos zu erfassen und sofort zu sanktionieren. Eine Organisation, in der jede Improvisation dokumentiert, bewertet und formal bearbeitet wird, wäre kaum noch handlungsfähig.

Führung muss Paradoxien und Unsicherheiten aushalten

Nötig sind vielmehr geschützte Orte, um die Realität zu prüfen: Besprechungen, in denen sichtbar werden darf, wie der Betrieb tatsächlich zustande kam, ohne dass jede Schilderung unmittelbar zur individuellen Schuldfrage führt. Dort muss über missachtete Pläne, informelle Lösungen, geborgte Kapazitäten und nicht erbrachte Leistungen gesprochen werden können.

Nicht, um die Improvisation abzuschaffen. Sondern um zu erkennen, wann sie von der Ausnahme zur stillschweigenden Voraussetzung geworden ist.

Eine Provokation: die Kompensationsarbeit sichtbar machen

Dass ein Spital funktioniert, beweist noch nicht, dass genügend Ressourcen vorhanden sind. Vielleicht funktioniert es nur, weil Mitarbeitende länger bleiben, Pausen auslassen, kurzfristig Dienste übernehmen, Weiterbildungen verschieben oder täglich um organisatorische Hindernisse herum arbeiten.

Diese Kompensationsarbeit erscheint in kaum einem Dashboard. Sichtbar sind die behandelten Fälle, die Auslastung und das finanzielle Ergebnis. Unsichtbar bleibt, was zusätzlich geschah, damit diese Ergebnisse zustande kamen.

Man könnte deshalb fordern: Macht diese Arbeit vollständig sichtbar.

Die Forderung ist bewusst provokativ – denn sie ist kaum erfüllbar. Würde jede ausgelassene Pause, jeder informelle Tausch, jede Regelabweichung und jede stillschweigende Mehrleistung dokumentiert, entstünden sofort neue Fragen der Arbeitszeit, der Fürsorgepflicht, der Aufsicht und der Haftung. Zudem wäre es wiederum Arbeit, dies zu erfassen – und es könnte jene situative Beweglichkeit zerstören, von der das Spital lebt.

Das ist die Pointe: Ein Teil der Funktionsfähigkeit beruht auf Leistungen, die die Organisation offiziell weder einplanen noch dauerhaft voraussetzen darf.

Es braucht deshalb kein weiteres «Kompensations-Dashboard». Hilfreicher ist es konkrete Fälle oder gewöhnliche Arbeitstage gelegentlich zu rekonstruieren:

  • Was musste zusätzlich geschehen, damit das Ergebnis zustande kam?
  • Wo reichten die vorgesehenen Abläufe und Ressourcen nicht aus?
  • Welche Arbeit taucht in keinem Stellenplan auf?
  • Und was würde geschehen, wenn morgen alle nur noch Dienst nach Vorschrift leisteten?

Die unsichtbare Arbeit lässt sich nicht vollständig sichtbar machen. Aber die Organisation kann lernen, ihre Existenz nicht länger zu verleugnen.

Die unsichtbare Arbeit darf nicht verleugnet werden

Damit ist erst die Diagnose gestellt. Was daraus für die tägliche Führungsarbeit folgt – wie Führungskräfte priorisieren, ohne die Widersprüche einfach nach unten zu verschieben, und warum jede neue Initiative eine Entlastungsbilanz braucht –, ist Thema des vierten Teils.

Wie Spitäler und Kliniken unter Bedingungen anhaltender Knappheit dennoch wirksam geführt und gestaltet werden können, ist auch Thema des CAS Managing Medicine an der Universität Bern.