Spitäler als Mängelwesen, Teil 4

«Entscheiden Sie das bitte vor Ort.» Der Satz klingt nach Vertrauen, nach Dezentralisierung, nach moderner Führung. Manchmal ist er genau das. Manchmal bedeutet er aber nur: Die Widersprüche, die weiter oben nicht aufgelöst werden konnten, werden weiter unten bearbeitet – von Menschen, die dafür weder ein Mandat noch einen Rückweg haben.

Im dritten Teil dieser Serie ging es darum, dass Spitäler eine Differenz zwischen Reden, Entscheiden und Handeln organisieren müssen, weil sich die an sie gerichteten Ansprüche nicht gleichzeitig erfüllen lassen. Diese Differenz ist funktional. Sie ist aber gestaltungsbedürftig. Wie also führt man eine Organisation, die ihre Widersprüche nicht loswird?

Priorisierung braucht Grenzen und Eskalationswege

Ein Teil der Priorisierung wird immer dort stattfinden müssen, wo die konkrete Situation beurteilt werden kann: am Patientenbett, in der Notfallstation, bei der Operationsplanung oder im Dienst. Das ist keine Schwäche der Organisation, sondern eine Bedingung guter Medizin und Pflege.

Problematisch wird es, wenn die Widersprüche vollständig nach unten verlagert werden. Dann müssen Mitarbeitende entscheiden, was liegen bleibt, ohne dass klar wäre, welche Abweichungen legitim sind, wann eskaliert werden darf und wer die Verantwortung übernimmt. Was als Autonomie angekündigt wurde, wird als Alleingelassenwerden erlebt.

Widersprüche dürfen nicht vollständig nach unten verlagert werden

Führung muss deshalb nicht jede Entscheidung zentralisieren. Sie muss aber festlegen, welche Spielräume bestehen, wo Grenzen sind und ab wann eine operative Improvisation eine organisatorische Entscheidung verlangt. Ein Eskalationsweg, den zu benutzen als Zeichen von Schwäche gilt, ist kein Eskalationsweg.

Und es gibt einen Punkt, an dem die Fiktion enden muss: wo die Patientensicherheit gefährdet ist, wo gesetzliche Vorgaben systematisch unterlaufen werden oder wo die Gesundheit der Mitarbeitenden dauerhaft als Reserve dient. Dann sind Leistungen zu reduzieren, Betten zu schliessen, Programme anzupassen oder Ziele zu korrigieren.

Paradoxie-Management ist keine Rechtfertigung dafür, alles irgendwie weiterlaufen zu lassen.

Jede Neuerung braucht eine Entlastungsbilanz

Spitäler reagieren auf Probleme gerne mit zusätzlichen Strukturen: einem neuen Gremium, einer weiteren Kennzahl, einem Formular, einer Koordinationsstelle, einem Digitalisierungsprojekt. Jede einzelne Massnahme kann sinnvoll sein. Zusammen erzeugen sie jedoch genau jene Verdichtung, die sie bekämpfen sollen.

Ein Projekt, das nichts ersetzt, ist häufig nur mehr Arbeit

Vor jeder Initiative sollte deshalb nicht nur nach ihrem erwarteten Nutzen gefragt werden, sondern auch:

  • Welche bestehende Arbeit wird dadurch einfacher oder überflüssig?
  • Welche neuen Aufgaben entstehen – und bei wem?
  • Welcher bisherige Prozess, Bericht oder Termin wird abgeschafft?
  • Woran erkennen wir, dass die Initiative nicht trägt und beendet werden sollte?

Ein Projekt, das nichts ersetzt, ist häufig keine Veränderung, sondern eine weitere Schicht.

Die letzte Frage ist dabei die unbequemste. Organisationen können Projekte gut starten und schlecht beenden. Wo das Beenden nicht vorgesehen ist, sammelt sich mit der Zeit eine Struktur an, die niemand mehr im Ganzen verantwortet – und die trotzdem jeden Tag Arbeitszeit bindet.

Sichtbare Puffer oder unsichtbare

Dasselbe gilt für Reserven. Ein Spital benötigt hohe Auslastung und zugleich Kapazität für das Unvorhergesehene. Dieser Widerspruch lässt sich nicht wegoptimieren.

Er lässt sich nur unterschiedlich organisieren. Werden keine sichtbaren Puffer vorgesehen – in Betten, Personal, Zeitreserven, Springerdiensten –, schafft sich das System unsichtbare: Überstunden, Improvisation, kurzfristige Einsprünge, persönlichen Goodwill.

Beides kostet. Der Unterschied ist, dass sichtbare Puffer geplant, verhandelt und im Budget verantwortet werden, während unsichtbare Puffer von Einzelnen getragen werden und in keiner Rechnung erscheinen. Sie sind auch nicht beliebig belastbar: Goodwill ist eine Ressource, die sich erschöpft. Und sie erneuert sich langsamer, als sie verbraucht wird.

Die vermeintlich effizienteste Organisation kann deshalb diejenige sein, die am stärksten von nicht ausgewiesenen Reserven lebt.

Erfolg ohne Erlösungsversprechen

Erfolgreiches Spitalmanagement führt nicht zu einem Zustand, in dem alle Ansprüche erfüllt, alle Prozesse optimiert und alle Knappheiten beseitigt sind. Wer das verspricht, verschiebt die Enttäuschung nur nach hinten.

Erfolg zeigt sich vielmehr darin, dass die Organisation ihre unvermeidbaren Widersprüche kennt. Sie weiss, wo Reden, Entscheidungen und Handeln auseinanderfallen, welche Funktion diese Differenz erfüllt und wo sie nicht länger hinnehmbar ist. Sie löst lösbare Probleme, schafft Verfahren für bleibende Zielkonflikte und verhindert, dass immer dieselben Menschen die Folgen der Knappheit auffangen müssen.

Das ist weniger, als Reformprogramme versprechen. Es ist aber mehr, als Resignation zulässt – und es ist überprüfbar.

Gutes Management beseitigt die Scheinheiligkeit nicht. Es verhindert, dass sie blind, grenzenlos und auf Kosten der eigenen Substanz betrieben wird.

Der Stein wird wieder hinunterrollen. Aber nicht jeder Stein muss gerollt werden – und nicht immer sollten dieselben Personen die Last tragen.

Wie Spitäler und Kliniken unter Bedingungen anhaltender Knappheit dennoch wirksam geführt und gestaltet werden können, ist auch Thema des CAS Managing Medicine an der Universität Bern.

Foto von Jan Ranft auf Unsplash