Warum der Begriff der „permanently failing organizations“ relevanter ist denn je.

Wer die vielgepriesene HBO-Serie „The Pitt“ gesehen hat, versteht intuitiv, worum es geht: In einer Notaufnahme wird pausenlos gearbeitet, hochkonzentriert, professionell, engagiert. Es werden Menschen behandelt, gerettet, vertröstet, Entscheidungen unter Zeitdruck getroffen, Prioritäten gesetzt, Fehler vermieden, Angehörige beruhigt. Trotzdem entsteht nie das Gefühl, nun sei die Situation „gelöst“. Ständig kommen neue Patientinnen und Patienten, die Betten zum Verlegen bleiben knapp, Wartezeiten zu lang, Personalressourcen zu dünn, die Patient-Satisfaction-Scores zu niedrig, die Geschäftsleitung unzufrieden.

Der Ausnahmezustand wirkt wie der Normalzustand.

In der Organisationsliteratur gibt es für solche Konstellationen einen präzisen Begriff: „permanently failing organizations“. Gemeint sind Organisationen, die nicht scheitern, weil sie schlecht geführt wären, weil einzelne Mitarbeitende versagen oder generelle Ineffizienz herrschen würde. Vielmehr arbeiten sie unter Bedingungen, in denen Erfolg strukturell nie abschliessend erreichbar ist.

Nicht alle der oft widersprüchlich Erwartungen der Stakeholder sind erfüllbar. Jedes gelöste Problem erzeugt neue Probleme. Jede Verbesserung schafft neue Erwartungen. Jeder Steuerungsversuch bringt neue Nebenfolgen hervor. Das Krankenhaus steht als Organisation im Dauer-Dilemma zwischen wirtschaftlichem Druck, knappen Ressourcen, rechtlichen Vorgaben und dem Anspruch auf fachlich hochstehende, menschlich zugewandte, qualitativ hochwertige Versorgung. An diesem Dilemma kann man nur scheitern.

Eine begriffliche Provokation

Das ist ein unbequemer Gedanke. Aber gerade deshalb lohnt es sich, ihn ernst zu nehmen.

Der Begriff provoziert, weil er wie ein vernichtendes Urteil klingt. Doch so ist er nicht gemeint. Er bezeichnet keine moralische Schwäche, kein professionelles Ungenügen und keine Managementpanne. Im Gegenteil: Gerade Krankenhäuser können trotz grossem Bemühen strukturell in einem Zustand leben, in dem sie die an sie gerichteten Ansprüche nie vollständig erfüllen werden.

Gerade Krankenhäuser können die an sie gerichteten Ansprüche nie vollständig erfüllen.

Krankenhäuser sollen effizient wirtschaften und knappe Mittel sinnvoll einsetzen. Gleichzeitig erwartet die Gesellschaft eine umfassende, hochwertige Versorgung für immer ältere und häufig multimorbide Patientinnen und Patienten. Hinzu kommen Administration, Reformdruck und Anreizsysteme, die den ökonomischen Druck noch verstärken. Das Spital muss fortwährend zwischen Wirtschaftlichkeit, Professionalität, gesetzlichen Vorgaben und menschlicher Zuwendung balancieren – ohne Aussicht auf eine endgültige, stabile Lösung.

Das eigentliche Problem ist also nicht ein Versagen, sondern eine Konstellation, in der die Organisation systematisch hinter den an sie gestellten Ansprüchen zurückbleiben muss. Nicht weil Unwille bestünde, sondern weil die Anforderungen zu komplex und zu widersprüchlich sind.

Aus der ökonomischen Linse betrachtet, sind „permanently failing organizations“ durch Ineffizienz gekennzeichnet, die aufrecht erhalten bleibt, weil wichtige Akteure dennoch ihren Fortbestand wünschen. Damit ist das ökonomische Kalkül als Primat gesetzt. Soziologisch könnte man argumentieren, dass die Beschreibung als „failing“ gar eine politische Funktion hat: Indem man Krankenhäuser als „wirtschaftlich versagend“ etikettiert, legitimiert man Sparmassnahmen und vielleicht auch Schliessungen, die man aus rein medizinischer oder versorgungstechnischer Sicht nicht rechtfertigen könnte.

Und aus professioneller Perspektive erklärt das, weshalb die Bezeichnung „permanently failing“ überrascht. Ein Gefühl des Versagens kommt in der Regel erst dann auf, wenn man wieder Mal zum CFO vorgeladen wird. Solange „nur“ PatientInnen behandelt werden, ist aus professionell medizinischer Perspektive kein „failing“ wahrzunehmen. Es sei denn, die Strukturen und Kapazitäten werden so knappgehalten, dass Versorgungsqualität leidet. Auch das ist im Notfall des „Pitts“ zu sehen.

Dies ist der erste Teil einer Trilogie zu „permanently failing organizations“. In Teil 2 wird es um den Sisyphos im Spital gehen, im dritten Teil dann um Anwendungen.

Kennen Sie das Gefühl, es sei, unter den aktuellen Bedingungen, ein Ding der Unmöglichkeit Spitäler oder Kliniken erfolgreich zu managen? Im CAS Managing Medicine an der Universität Bern lernen Sie, wie Sie Gesundheitsorganisationen zum Erfolg führen.

Foto von Marcelo Leal auf Unsplash